'Je zou de basis goed met elkaar moeten organiseren, daarboven mag de markt zijn werk doen'

De kloof in Nederland groeit. Verschillen tussen arm en rijk, kansarm en kansrijk, maar ook tussen ziek en gezond worden groter, waardoor steeds meer mensen tussen wal en schip vallen. ‘We bouwen een samenleving rond diegenen die rijk en succesvol zijn, terwijl we er eigenlijk voor zouden moeten zorgen dat de faciliteiten die voorzien in onze basisbehoeften voor iedereen toegankelijk zijn.’

Aan het woord is Jochen Mierau, hoogleraar Economie van de Volksgezondheid aan de Rijksuniversiteit van Groningen, oprichter van de Aletta Jacobs School of Public Health en sinds 1 juli 2022 wetenschappelijk directeur bij data- en biobank Lifelines. Maar bovenal is hij gezondheidseconoom.

Om te begrijpen wat dat precies is, is het goed eerst te kijken naar wat een econoom doet. Dat is heel kort samen te vatten: in de economie onderzoek je de keuzes die mensen in schaarste maken en de gevolgen daarvan.

Waarom zijn mensen gezond of juist niet? Als je dat uitzoekt, kom je uit bij verschillen in inkomens- en opleidingsniveau.

In de gezondheidseconomie richt je je daarbij op modellen over gezondheid. Denk aan de inrichting en kosteneffectiviteit van onze zorg, en sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Waarom zijn mensen gezond of juist niet? Welke onderliggende factoren zorgen ervoor dat je (on)gezond bent? Als je dat uitzoekt, kom je uit bij verschillen in inkomens- en opleidingsniveau.

Van een universele naar een conditionele welvaartsstaat

In Nederland bedraagt het verschil in gezonde levensverwachting tussen de armste en rijkste mensen 25 jaar. Dat betekent dat de één 25 jaar langer in goede gezondheid (zonder chronische aandoening) leeft dan de ander. En dat is een groot verschil. Het komt omdat we in heel korte tijd van een universele welvaartsstaat naar een conditionele welvaartsstaat zijn gegaan.

Van wat naar wat?

Een universele welvaartsstaat is een maatschappij met een uitgebreid stelsel sociale zekerheden die voorzien in onze basisbehoeften. Iedereen kan hierbij gebruik maken van dezelfde faciliteiten. Zo heeft elke inwoner recht op een dak boven het hoofd, voldoende betaalbaar en gezond eten, toegankelijke gezondheidszorg en een gezonde leefomgeving. 

In een conditionele welvaartsstaat zijn deze basisbehoeften overgelaten aan de markt en worden er – afhankelijk van allerlei kenmerken zoals inkomen, aantal gewerkte uren, gezinssamenstelling, et cetera – subsidies ontwikkeld om mensen alsnog toegang te geven tot faciliteiten die ze zich anders niet kunnen veroorloven.

Uitgeklede welvaartsstaat

Waar in Zweden iedereen gebruik maakt van het openbaar vervoer, en Parijs werkt aan een stad waarin alle essentiële faciliteiten voor iedereen op 15 minuten wandel- of fietsafstand liggen, wordt in Nederland de basis van de welvaartsstaat steeds verder uitgekleed. Daarmee wordt het meer en meer een conditionele welvaartsstaat.

Zo is het ov, cruciaal voor mensen die zich geen auto kunnen veroorloven, niet meer als vanzelfsprekend overal toegankelijk en verschuiven veel faciliteiten naar de randen van de stad. Basisscholen fuseren, mbo-scholen verdwijnen uit het centrum, openbare zwembaden sluiten tijdens bepaalde uren hun deuren om rendabel te blijven.

Mirau: ‘Nederland krijgt een regressieve samenleving waarbij de minder welgestelde en lager opgeleide mensen langzaam uit het zicht verdwijnen. Out of sight, out of mind.’

‘Het is natuurlijk vreemd dat publieke voorzieningen een eigen verdienmodel moeten hebben en dat we huisvesting aan de markt overlaten’, zegt Mierau. Omdat deze basisvoorzieningen daardoor niet meer voor iedereen toegankelijk zijn, hebben we in Nederland een ontzettend ingewikkeld belastingstelsel ingericht. Met als gevolg dat het niet de sterkste schouders zijn die de zwaarste lasten dragen, zo blijkt uit onderzoek. De belastingdruk is het hoogst voor de middeninkomens.

Toeslagencoaches

Ter compensatie van deze ongelijke verdeling bestaan er verschillende regelingen voor mensen die te weinig verdienen om rond te komen.

‘Zolang je aan de voorwaarden voldoet, heb je recht op bijvoorbeeld huurtoeslag, zorgtoeslag, kinderopvangtoeslag of een museumkaart. Voor iedereen die verstrikt raakt in het web van voorwaarden, regelingen en toeslagen, zijn er dan weer toeslagencoaches. Op deze manier faciliteer je werkgevers die lonen hanteren waarvan je in Nederland niet meer kunt rondkomen. Tegelijkertijd werkt dit stigmatiserend. Alsof tussen wal en schip raken je eigen schuld is. Eigenlijk zouden je inkomen en de basisvoorzieningen voldoende moeten zijn om goed te kunnen overleven. Je zou de basis kwalitatief goed met elkaar moeten organiseren, daarboven mag de markt zijn werk doen.'

Geen ingewikkeld systeem vol verschillende regelingen en ongelijke lasten dus, maar een systeem met een simpele structuur.

De groeiende verschillen in onze samenleving staan aan de basis van de verschillen in onze gezondheid. En dat terwijl iedereen recht heeft op gelijke kansen op gezondheid. Welke beleidsinterventies hebben we tot onze beschikking om daar iets aan te doen?

Mierau: 'Veel mensen houden zich bezig met interventies op het niveau van het individu, terwijl we volgens mij veel meer moeten kijken naar de fysieke, sociale en economische leefomgeving van dat individu.'

Verschillen in gezondheid

Sinds 2022 is Mierau wetenschappelijk directeur bij Lifelines. Deze data- en biobank verzamelt gegevens in Noord-Nederland om wetenschappelijk onderzoek naar gezond(er) oud worden mogelijk te maken. De data bieden een prachtig inzicht in de gezondheid van Noord-Nederlanders in combinatie met hun omgeving, vertelt hij. Het is een soort permanente thermometer waarmee je al in een vroeg stadium een fijnmazig en gedetailleerd beeld krijgt.

Daarbij gaat het niet alleen om preventie, want ook zieke mensen hebben baat bij een gezonde leefomgeving. Wat zijn de gevolgen van de blootstelling aan stikstof, fijnstof en geluid in de verschillende wijken? Wat doen slecht geïsoleerde huizen of een op de auto ingerichte infrastructuur met de gezondheid? Zo bestaat er bijvoorbeeld een causaal verband tussen blootstelling aan fastfood-aanbod, die groter is in armere wijken, en overgewicht.

Het doel van integraal beleid zou moeten zijn: ervoor zorgen dat onze leefomgeving geen bedreiging voor onze gezondheid meer vormt

De sociaaleconomische gezondheidsverschillen komen duidelijk uit de gegevens naar voren, maar er bestaan ook grote verschillen binnen de bewonersgroepen. Veel arme mensen zijn gezond. Ze roken niet en sporten wel, terwijl er genoeg rijke mensen zijn die juist niet sporten en wel roken.

Mirau: ‘Waarom zijn mensen die blootgesteld worden aan ziekmakende dingen, zoals een kleine portemonnee, wel gezond? Die vraag zouden we ons moeten stellen.’

Uit de gegevens van Lifelines komt de relatie tussen gezondheid en leefomgeving duidelijk naar voren. Het doel van integraal beleid zou moeten zijn: ervoor zorgen dat onze leefomgeving geen bedreiging voor onze gezondheid meer vormt. Kijk naar hoe ze het in Zweden en Parijs doen: zorg voor goed openbaar vervoer en voor de nabijheid van voorzieningen.

Maak bij de inrichting van onze leefomgeving eerst het perspectief van de voetganger leidend, vervolgens dat van de fietser, kijk dan naar het ov en pas als laatste naar de automobilist. In dit systeem is alles voor iedereen bereikbaar.

Maatschappelijke nevenkosten

Daarnaast is bij nieuw beleid een goede balans tussen gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming van belang. Beleidsinterventies zouden zich moeten richten op gezondheidsbescherming.

Kijk bijvoorbeeld naar de supermarkt: het grootste deel van het voedselaanbod is er ongezond, maar sigaretten worden er niet meer verkocht. Dat is inmiddels bij wet verboden. Bovendien zijn bij sigaretten de maatschappelijke nevenkosten bij de prijs opgeteld. Dat is (nog) niet het geval bij ongezonde voeding. Als je de maatschappelijke nevenkosten bij de huidige prijs op zou tellen, omdat deze producten slecht voor onze gezondheid of voor het milieu zijn, kom je duurder uit.

Zijn mensen met een kleine portemonnee dan niet de dupe van deze prijsstijging?

'Dat hoeft niet', zegt Mierau. 'Belasting op ongezonde producten producten kan gebruikt worden om onze gezondheid te beschermen.' Zo kun je bij de subsidiëring van boeren bijvoorbeeld eisen stellen aan het productieproces. De laatste 20 tot 30 jaar is er veel bewerkt voedsel op de markt gekomen dat veel meer suikers, vetten en zout bevat. De subsidies zouden kunnen worden ingezet om gezonder voedsel te produceren.

Daarnaast verhoogt het meerekenen van de maatschappelijke nevenkosten van ongezond voedsel de drempel om deze producten te kopen. ‘Kijk niet naar de groep die ongezond eet, maar naar het voedselproductiesysteem dat hieraan ten grondslag ligt.’

Ambities, doelen en wetgeving

Om de grote gezondheidsverschillen in onze samenleving op te heffen, moeten we niet alleen naar de subsidievoorwaarden en maatschappelijke nevenkosten kijken, maar ook naar de overkoepelende wetgeving. Mierau noemt de wettelijk vastgestelde milieudoelen als voorbeeld.

Op een hoog abstractieniveau zijn klimaatdoelen – we beperken de opwarming van de aarde tot ruim onder de 2 graden Celsius – internationaal vastgelegd, waardoor zelfs het huidige klimaatsceptische kabinet een klimaatbeleid heeft. In Nederland hebben we een preventieakkoord waarin markt- en zorgpartijen gezamenlijke ambities hebben gesteld op het gebied van gezondheid. ‘Deze ambities hoeven we alleen maar om te buigen naar doelen.'

Sinds wanneer staat gezondheid eigenlijk al op de politieke agenda? ‘Het is al heel lang een issue, zeker in de politiek’, legt Mierau uit. ‘Door de veranderende werkelijkheid komen er alleen continu nieuwe uitdagingen bij’. Neem bijvoorbeeld het Kinderwetje van Van Houten uit 1874 waarin fabrieksarbeid voor kinderen onder de 12 jaar verboden werd, of het recentere ontmoedigingsbeleid gericht op roken. Nu hebben we het bijvoorbeeld over het bewerkte voedsel dat sinds enkele decennia in de schappen van de supermarkten ligt.'

Telkens is er iets nieuws waarmee je aan de slag moet, legt hij uit. 'En daarom is het goed het einddoel – bijvoorbeeld: alle Nederlanders moeten 5 meer gezonde levensjaren krijgen en de gezondheidsverschillen moeten met 30 procent dalen – wettelijk vast te leggen.’

Partijprogramma's uit de 19de eeuw

Cruciaal bij dit adaptieve beleid is dat het integraal wordt aangepakt, benadrukt Mierau. We zouden een voorbeeld kunnen nemen aan de partijprogramma’s van de voorlopers van de PvdA aan het einde van de 19de eeuw of aan het regeerprogramma van het liberaal-conservatief kabinet Pierson uit 1887. Dit waren simpele, maar alles overkoepelende programma’s die bijdroegen aan het welzijn van de arbeidersklasse. Volkshuisvesting kreeg vorm in doordachte wijken met ruimte voor groen en ontmoeting. Faciliteiten als scholen en gemeentelijke zwembaden waren in de buurt.

‘Op dit moment hebben we al deze faciliteiten optimaal suboptimaal ingericht. Iedereen heeft het voor zichzelf goed geregeld, maar alles staat los van elkaar. Als veredelde chauffeurs rijden ouders tussen school, kinderopvang, het zwembad en andere sportvoorzieningen heen en weer. De oplossing ligt in kleine campussen in wijken en dorpen waar al deze voorzieningen voor iedereen bereikbaar zijn en waar kleinere scholen overeind gehouden kunnen worden.’

Inmiddels staat Groningen voor een nieuw beging. Het pakket Nij Begun, met 50 maatregelen voor herstel en perspectief na de gaswinning in Groningen en Noord-Drenthe, draagt niet voor niets die naam. Mierau ziet het programma als een kans om de Groninger school van een gezonde en sociale leefomgeving opnieuw krachtig neer te zetten.

Zijn advies voor een nieuw begin? 'Begin met gezonde basisvoorzieningen die toegankelijk zijn voor iedereen, op loop- en fietsafstand.'

Foto header: Hans Oostrum